Auditoria Médica

Adotamos o conceito de dividir este módulo em dois grupos de serviços principais:

Visitas a pacientes internados

Consiste no acompanhamento, pelo médico e/ou enfermeiro auditor, de pacientes internados em hospital ou residência (Home Care) a partir da sua admissão na unidade, através de visitas regulares e/ou vistas ao prontuário, para bem informar a área de pré-autorização da operadora, através de pareceres registrados em software accessível via web, sobre os seguintes aspectos:

• Pertinência da internação;
• Diagnóstico / tratamento, se é compatível com o pedido de autorização;
• Prorrogação dos dias solicitados e/ou autorizados;
• Real necessidade de exames, terapias e procedimentos prescritos;
• Real necessidade de prescrição de medicamentos especiais de alto custo;
• Real necessidade de uso de materiais especiais / OPME;
• Real necessidade da participação de especialistas;
• Exclusões contratuais, procedimentos não cobertos, pré-existências;
• Qualidade de atendimento médico-hospitalar; insatisfação do paciente e/ou familiares com a qualidade dos serviços prestados pelo médico assistente e equipes
• Evolução do quadro clínico do paciente, com perspectiva de alta, indicação para Home Care, prognóstico;
• Real necessidade de transferência do paciente para Unidades de Tratamento Intensivo ou outras unidades;
• Eventuais intercorrências motivadas por erros / descaso, mau atendimento, má qualidade das instalações e equipamentos, etc.

Compete também aos médicos e enfermeiros auditores, verificar a pertinência e efetiva utilização dos itens lançados em conta, com foco em quantitativos e qualitativos. Merece especial atenção as prescrições de medicamentos de alto custo, bem como o uso e/ou cobrança abusiva de descartáveis.

Outra importante atribuição do médico auditor é constantemente comunicar-se com o médico assistente e sua equipe, para questionar eventuais condutas inadequadas, ou com suspeita de deliberada intenção de gerar superfaturamento.


Pré-análise / Fechamento de Contas

Análise das faturas por médico e enfermeiro auditores, com o objetivo de confrontar os itens faturados com o prontuário do paciente, identificando possíveis cobranças indevidas, e no ato buscar consenso com os auditores do hospital (contra-auditoria).

Além da auditoria técnica, realizada por médico e enfermeiro auditores, há ainda a opção de se “fechar” a conta in loco, com a conferência pelo analista de contas dos valores faturados, com base nos parâmetros de tabelas e condições negociadas pelo hospital com a operadora.

Relatórios Gerenciais

A Auditoria Médica oferecida pela MHZ possui características exclusivas, que permitem ao cliente o gerenciamento de todo o processo com o uso de tecnologia de ponta, através de acesso controlado, disponibilizada através do GEAM – Gerenciamento Eletrônico de Auditoria Médica.

O GEAM oferece ao gestor a possibilidade de disparar pedidos de auditoria, monitorar o trabalho e interagir com o auditor em campo, conhecer diariamente os relatórios emitidos, gerar relatórios estatísticos e gerenciais, tudo via Web, através do site MHZ.

Em relação à Pré-Análise, o GEAM possui um conjunto de dezenas de relatórios através dos quais os gestores do plano podem avaliar a performance da auditoria contratada com diferentes visões:

• Tempo médio de internação por hospital, por região, por cirurgia, por CID, etc;
• Custo total e custo médio por procedimento, por CID, por guia, por hospital;
• Custo médio por grupos de despesas (diárias, taxas, medicamentos, materiais, etc), por hospital, região;
• Valores e índices de glosa por guia, por paciente, por hospital, por região, por cirurgia, por CID, etc;
• Estatística de glosas por códigos de motivo;
• Valores e índices de glosas por grupos de despesas (diárias, taxas, materiais, medicamentos, exames, etc);
• Evolução mensal e comparativa de custos de vários indicadores;