Nos planos e seguros de saúde o Auditor atua como orientador (interpretando normas acordadas nos contratos), ordenador, (conhecendo os direitos e deveres para autorização de procedimentos a serem realizados), fiscalizador, (verificando a finalidade e a indicação dos procedimentos), controlador (evitando desperdício e mantendo a qualidade da assistência, como também respeitando os direitos do paciente).

Compete à Auditoria Médica, ações que classificamos como: Preventiva, Corretiva e Gerencial.

A ação Preventiva, como o próprio nome diz, objetiva prevenir a ocorrência de sinistros, com o monitoramento de pacientes de alto risco (crônicos), para evitar crises ou agravamento do quadro clínico, campanhas educativas junto a usuários de saudáveis e de baixo risco, etc.

A ação Corretiva objetiva um constante monitoramento de pacientes em reabilitação ou já reabilitados, com o objetivo de evitar a recidiva, ou seja, a ocorrência de uma nova crise que obrigue a um re-internamento com novos custos assistenciais.

A ação Gerencial resume-se ao conjunto de ações que objetivam um efetivo controle sobre os custos assistenciais, identificando rapidamente os desvios, e tomando providencias imediatas para normalização.

Para executarmos estas ações, desenvolvemos uma rotina atuando como engenharia reversa, mapeando cada um dos processos, apontando falhas e propondo as correções necessárias.

Para melhor entendimento, demonstramos um modelo de fluxo de Auditoria Reversa:


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